Pooperační a poúrazové rány
MUDr. Jan Stryja, PhD., Salvatella s.r.o., Třinec
Jaké poruchy hojení se mohou vyskytovat a jak se projevují?
Hojení poúrazových a pooperačních ran může být komplikováno různým způsobem. V krátkém časovém horizontu (tj. do měsíce od operace) může být hojení rány komplikováno vznikem hematomu v ráně, séromu, abscesu nebo tzv. rannou dehiscencí (spontánní rozpad rány). Mezi komplikace hojení, které mohou vzniknout i po delší době od operace, patří například mechanické rozvolnění v místě rány, kýly, píštěle, hypertrofické jizvy či keloidy.
Úrazové rány vzniklé v důsledku ostrého poranění mají vyšší riziko vzniku infekčních komplikací, protože při poranění dochází často ke kontaminaci rány mikroorganismy, které se vyskytují v okolí. Nevhodné ošetření rány v rámci poskytnutí první pomoci může pravděpodobnost pozdějšího hnisání zvýšit.
Z dlouhodobého hlediska má na vznik těchto komplikací vliv řada faktorů: tzv. komorbidity a účinky podávaných léků, typ operace a operační technika a také péče o ránu v pooperačním období.
Domácí péče o poúrazové rány. Video webu Zahojime.cz
Časné poruchy hojení akutní rány
Za časné poruchy hojení akutní rány se považují komplikace vzniklé do měsíce od operace.
Hematom
Nahromadění tekuté nebo sražené krve v ráně.
Sérom
Nahromadění nažloutlé tekutiny v ráně.
Absces
Nahromadění hnisu v ráně.
Stehový absces
Infekce je omezená pouze na přítomnost nevstřebatelného šicího materiálu v kůži, po odstranění stehů známky infekce rychle ustupují.
Ranná dehiscence
Spontánní rozpad zašité rány, který se projevuje oddálením sešitých okrajů rány a odhalením hlubších struktur v ráně.
Pozdní poruchy hojení akutní rány
Pozdní poruchy hojení akutní rány mohou vzniknout i po delší době od operace.
Píštěle
Na povrchu kůže se manifestuje jako drobná rána s neustávající rannou sekrecí, píštěle mohou zasahovat různě hluboko do podkoží.
Kýla
Oslabení břišní stěny v místě jizvy, projevující se po aktivaci břišních svalů jako vyklenutí stěny břicha.
Mechanické selhání v místě rány
Rána zůstává zavřená a kontinuita kůže není narušená, dochází k poruše srůstání částí rány v hloubce, které se projevuje po operaci např. jako nestabilita hrudníku.
Hypertrofická jizva
Keloid
Patologická jizva, která se vyklenuje nad okolní kůži a je od okolní kůže špatně ohraničená, často do ni jazykovitě vybíhá. Nemá tendenci ke spontánnímu zahojení.
Ukázky komplikací
Foto archiv MUDr. Jan Stryja, Ph.D.
Dehiscence rány
Rozpadlá rána po zlomenině stehení kosti.
Dehiscence rány
Infikovaná rozpadlá rána po operaci srdce.
Jizva
Jizva po komplikovaném hojeni po operaci sakrálního dermoidu.
Absces
Hypertrofická jizva
Jizvení v podpaží
Jak po operaci poznám, že s ránou něco není v pořádku?
Komplikace spojené s hojením rány po operaci se mohou projevovat:
- zvýšenou tělesnou teplotou,
- nově vzniklou bolestí v ráně,
- zarudnutím rány a jejího okolí,
- přítomností rezistence (bulky) v místě rány,
- vznikem čirého výtoku z rány (rána prosakuje mezi stehy)
- hnisáním.
Tyto příznaky se mohou objevit nejčastěji mezi pátým až patnáctým dnem po operaci. Vzhledem k tomu, že pacienti v současnosti stráví v nemocnici po operaci jen několik dnů a jsou brzy propouštěni do domácího ošetřování, asi polovina infekcí se projeví u pacientů po propuštění doma.
Infekce v místě chirurgického výkonu
Infekce poúrazové rány lýtka.
Foto archiv MUDr. Jan Stryja, Ph.D.
Foto archiv MUDr. Jan Stryja, Ph.D.
Co je to infekce v místě chirurgického výkonu?
Jako infekce v místě chirurgického výkonu se označují infekce, které do třiceti dnů od operace postihnou tkáně v místě operace. Zasažena může být oblast operační rány nebo i hlubší struktury a orgány. O vzniku infekce v místě operačního výkonu rozhoduje především bakteriální kontaminace rány, ke které dochází při ostrém poranění nebo v průběhu operace. Do rány a operačního pole se mohou baktérie dostat buď po otevření některých tělesných systémů, které jsou mikroorganismy přirozeně osídleny (např. střevo), nebo výjimečně z okolí (např. prostřednictvím kapének infekčního aerosolu nebo při nedostatečném dodržování zásad sterility nástrojů a pomůcek při operaci).
Jak často vznikají infekce pooperačních ran?
Infekce pooperačních ran vznikají asi u 2 – 15 % pacientů po operaci. Jsou častější u akutních operací bez možnosti důkladnější předoperační přípravy pacienta (např. operací pro náhlé příhody břišní, u operací na trávicím systému), u pacientů s léky na ředění krve, dlouhodobou léčbou kortikoidy apod. Vzácnější jsou infekce u čistých ortopedických operačních výkonů, kardiochirurgických a neurochirurgických zákroků.
Jsou infekce pooperačních a poúrazových ran nebezpečné? Jak a kde se léčí?
Závažnost infekce závisí na jejím rozsahu. Povrchní infekce tvoří v případě infekcí v místě chirurgického výkonu asi polovinu celkového počtu chirurgických infekcí. Jsou pro pacienty sice nepříjemnou komplikací, v zásadě ale dobře odpovídají na léčbu a nejsou závažným zdravotním problémem. Jejich léčba vyžaduje správné chirurgické ošetření rány, většinou ale není nutná hospitalizace a ke zhojení infekce dochází řádově během několika dnů. K lokálnímu ošetření lze použít antimikrobiální krytí vlhké terapie. U pacientů s hlubokou infekcí, kteří tvoří asi 30% hlášených infekcí po chirurgických výkonech, je kromě řádného chirurgického ošetření rány nutné často nasadit antibiotika, lokálně se aplikují antiseptická krytí, obklady a výplachy, lokální léčba se může doplnit podtlakovou terapií rány a pacienti jsou často léčeni za hospitalizace na chirurgickém oddělení. Orgánové infekce (tvoří asi 20% hlášených infekcí) mají nejzávažnější následky, jejich léčba vyžaduje hospitalizaci, reoperace, cílenou antibiotickou léčbu a další specializované postupy. Orgánové infekce v místě operačního výkonu mají zvýšenou mortalitu, jejich léčba je finančně i časově náročná.
Jaké jsou rizikové faktory vzniku infekcí pooperačních ran?
Mezi nejdůležitější rizikové faktory infekcí v místě operačního výkonu patří:
- vyšší věk pacienta,
- obezita,
- diabetes mellitus,
- přítomnost onkologických onemocnění
- kombinace s dalšími závažnými chronickými onemocněními včetně kouření či podvýživy.
Riziko infekcí také stoupá spolu s délkou operace, nižší výskyt bývá naopak zaznamenáván po miniinvazivních (např. laparoskopických) operacích.
Lze předejít vzniku infekcí pooperačních ran?
Ke snížení rizika vzniku pooperačních infekcí přispívá zejména pečlivá předoperační příprava pacienta. V indikovaných případech může být doplněna preventivním perioperačním podáváním antibiotik nebo ošetřením incise pomocí speciálních krytí podtlakové terapie. Pacient samotný může napomoci prevenci infekce zejména abstinencí kouření alespoň tři měsíce před operací a dodržováním všech doporučení, která mu naordinuje lékař, který řídí předoperační přípravu.
Ostatní poruchy hojení poúrazových a pooperačních ran
Jak a kde se léčí ostatní poruchy hojení pooperačních a poúrazových ran?
Hematomy a séromy operačních ran bývají většinou ošetřeny ještě před propuštěním pacienta z nemocnice vypuštěním krevních koagul nebo séromu z rány. Další léčba se většinou odehrává na chirurgických ambulancích, případně na ambulancích specializovaných na léčbu nehojících se ran. Otevřené pooperační rány se léčí pomocí speciálních krytí vlhké terapie, proplachů a antiseptických obkladů. Lokální léčba pokračuje převazy ran ambulantně, respektive v domácím prostředí za asistence vyškolených sester agentur domácí péče. Alternativou léčby otevřených ran krytími může být tzv. podtlaková terapie, jejíž proplácení zdravotními pojišťovnami ale může být omezené. Antibiotika se aplikují jen v indikovaných případech, systémově, cíleně a jen na nezbytně nutnou dobu. V opačném případě hrozí vznik rezistence, která je v současnosti vážnou komplikací antibiotické léčby.
Co je příčinou rozpadu chirurgické rány?
Ke vzniku tzv. dehiscence operační rány může přispět řada faktorů:
- poruchy hojení při dlouhodobé léčbě kortikoidy,
- chronický zánět průdušek a pooperační kašel, který může chronická bronchitida vyvolat,
- obezita,
- podvýživa,
- nevhodná operační technika,
- pooperační ranná infekce.
Rána se může rozpadnout pouze částečně nebo v celém rozsahu incize.
Prevence vzniku komplikací u poúrazových ran
Jak správně ošetřit ránu vzniklou úrazem?
Ránu, která proniká kůži do podkoží, by měl vždy vyšetřit a ošetřit chirurg. Toto chirurgické ošetření by mělo být provedeno co nejdříve po poranění, nejpozději však do 24 hodin od úrazu. Akutní nekomplikované rány s ostrými nezhmožděnými okraji se ošetřují jejich sešitím.
V rámci první pomoci je důležité zabránit kontaminaci rány choroboplodnými zárodky – ránu desinfikujeme vhodným desinfekčním prostředkem – stavíme krvácení (nejsnadněji prostým stlačením rány prsty nezraněné ruky) a ránu kryjeme sterilním krytím a prodyšným obvazem.
K definitivnímu ošetření drobných povrchních ranek či odřenin můžeme po jejich dekontaminaci a desinfekci použít některá antiseptická krytí ve formě nepřilnavých mřížek nebo polštářků s adhezivním okrajem. Pokud se rána nehojí nebo jsou přítomny známky komplikací, je nutné vyhledat odbornou pomoc lékaře.
